Thèse : Thi Minh Tam PHAM – Évaluation de la combinaison échographie, élastométrie par ondes de cisaillement, et biomarqueurs sériques pour le diagnostic ultra-précoce du carcinome hépatocellulaire

(Équipe Housset)

Contexte : Le carcinome hépatocellulaire (CHC) est le cancer primitif du foie le plus fréquent. Il survient dans 75% à 80% des cas sur cirrhose. L’incidence annuelle en France est de 10.624 cas et il est responsable de 10.063 décès par an. Dans 75% des cas, le CHC est découvert de façon fortuite. Il existe une relation entre la taille de la tumeur et le pronostic. Il est donc nécessaire d’améliorer le dépistage et la surveillance des patients avec maladie chronique du foie et à haut risque de CHC. Les indications de la surveillance semestrielle par échographie ne sont pas uniformes, recommandée en Europe chez les patients ayant une cirrhose (stade F4) ou une pré-cirrhose (stade F3), et aux Etats-Unis, uniquement chez les patients ayant une cirrhose, avec ou sans dosage de l’alpha-foetoprotéine (AFP).

Objectif : L’objectif de la thèse a été d’évaluer de façon prospective l’efficacité du dépistage du CHC en hôpital de jour par le FibroTest (brevet AP-HP-Sorbonne Université), associé à l’élastométrie par ondes de cisaillement/Shear-Wave-Elastography (SWE), à l’échographie morphologique en mode B associée au dosage de l’AFP.

Méthodes : Tous les patients aux stades F3 ou F4 de fibrose, ont été inclus et investigués au centre de Bilan Anti-Fibrose du département d'Hépato-Gastro-Entérologie du Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière dans le cadre de la cohorte FibroFrance. Les patients du Hepatocellular Carcinoma Multi-Technological Consortium (HECAM) ont été inclus de façon prospective entre 2015 et 2018 pour une surveillance par SWE. Ils ont été appariés à des contrôles historiques surveillés par échographie simple, à l’aide d’un score de propension. La survie sans carcinome hépatocellulaire des patients sous surveillance depuis au moins 6 mois après le premier diagnostic de stade F3F4, a été analysée 10 ans après inclusion, de façon comparative entre les populations HECAM et contrôle. Une analyse univariée des survies a été réalisée à l’aide du logrank et d’un modèle de Cox ajusté sur le score de propension. L’efficacité du FibroTest a été comparée à celle du Fibroscan/Transient Elastography (TE) pour identifier les sujets avec fibrose sévère.

Résultats : A 10 ans, à partir de la date de diagnostic de stade F3F4, 10 CHC ont été détectés chez les 341 patients de la population HECAM, soient 97,1% (94,8 -99,4) versus. 37 chez les 265 patients appariés de la population contrôle, soient 87,8% (83,3-92,3; logrank=14.7 ; P<0.001). La supériorité de la surveillance FT-SWE versus. contrôle restait significative (risque-ratio 3,7 ; IC95% 1.8-7.4) après ajustement sur les valeurs du score de propension résumant les facteurs de risque de CHC.
La stratégie « FibroTest seul », pratiquée et interprétable au moins une fois chez 762 patients (100% ;99,5-100), aurait permis d’identifier 489 F3F4 et 13 CHC, soient 38 sujets à dépister pour un cancer identifié, sans amélioration par la stratégie « FibroTest ou TE » qui aurait permis d’identifier 632 F3F4 et 13 CHC, soient 49 sujets à dépister pour un cancer identifié. La stratégie « TE seule », pratiquée et interprétable au moins une fois chez 448 patients, aurait permis d’identifier 370 F3F4 et 7 CHC, soient 53 sujets à dépister pour un cancer identifié. Enfin la stratégie « FibroTest et élastométrie » pratiquée et interprétable au moins une fois chez 715 patients, aurait identifié 227 F3F4 et 7 CHC, soient 34 sujets à dépister pour un cancer identifié, mais pour 2 fois plus de tests prescrits et un nombre important de faux négatifs de CHC (6 sur 13) qui n’auraient pas été détectés car la TE était <9.5 kPa, alors que le FibroTest était >0.58.

Conclusion : Malgré les limitations méthodologiques d’une comparaison cas-contrôle rétrospective pour estimer l’amélioration de la survie sans carcinome hépatocellulaire, et d’effectifs relativement modestes pour comparer l’efficacité du FibroTest à celle de l’élastométrie, ces résultats suggèrent fortement la pertinence d’associer une recherche de nodule dès la découverte d’un stade F3 ou F4 par un examen sanguin comme le FibroTest. Dans notre population une stratégie n’utilisant que la TE au seuil de 9.5 kpa aurait retardé le diagnostic de 6 cancers sur 13.